La nuova medicina è su misura

Tecnologie nuove e le conoscenze sul Dna permettono di personalizzare le terapie, per aumentare l'efficacia e ridurre gli effetti collaterali. Ma i costi della medicina di precisione sono ancora alti.

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Una delle nuove macchine sequenziatrici di Illumina. ©Illumina

A metà gennaio, Jay Flatley, amministratore delegato dell'azienda statunitense Illumina, ha annunciato che le sue macchine HiSeq X Ten sono ormai in grado di decifrare un genoma umano completo per meno di mille dollari. Per l'intero settore biotech è come se si fosse superato il muro del suono, perché le analisi economiche in materia hanno sempre concluso che solo a un costo inferiore ai mille dollari il sequenziamento del Dna può diventare accessibile anche a ospedali e centri di cura.

In realtà, non siamo ancora a quel punto, perché le HiSeq X (oggi vendute in blocchi di 10 e solo a grandi centri di ricerca) costano ancora svariati milioni di euro. E però probabile che nei prossimi anni si renderanno disponibili nuove macchine, a prezzi accessibili, e capaci davvero di consentire ai medici di prescrivere ai loro pazienti “una sequenza completa del genoma”, che consenta di fare diagnosi sempre più precise e, di conseguenza, di utilizzare terapie più efficaci e con effetti collaterali sensibilmente più ridotti, tagliate su misura per i singoli.

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Un mondo su misura è possibile anche in altri settori. Ne parliamo sul numero 257 di Focus, in edicola fino al 20 marzo. Dalle scarpe all'arredamento, dalla pasta ai telefonini siamo già entrati nell'era della "sartoria di massa".

A ciascuno la sua cura
Sono queste del resto le ambizioni della medicina personalizzata, che considera ciascun malato come se fosse un caso a sé, nella convinzione che non esiste una cura che vada bene per tutti. Dal punto di vista concettuale, non è una novità: i medici hanno sempre saputo che le risposte individuali a un trattamento possono essere molto diverse, anche se la malattia è la stessa.

Oggi, però è possibile sapere in anticipo chi trarrà beneficio da un farmaco e chi no, chi dovrà assumere dosi maggiori e chi minori, chi è più a rischio di effetti collaterali e così via, e comportarsi di conseguenza. Sono diversi gli sviluppi tecnologici che hanno portato a questo.

In primis, la genetica: il sequenziamento del Dna ha messo nelle mani dei ricercatori una mole enorme di dati, ai quali si inizia a dare un senso. Si è così scoperto che malattie apparentemente identiche possono dipendere da geni diversi, che le rendono più o meno suscettibili a certi trattamenti.

Rivoluzione in atto. Il campo che più si è avvantaggiato di questi studi è l'oncologia, e il primo farmaco prescritto in base alla presenza o meno di una certa mutazione genetica è stato il trastuzumab, approvato negli Usa già nel 1998 per il tumore metastatico della mammella che esprime una molecola chiamata Her2 (presente nel 25 per cento dei casi). In anni più recenti, sono stati approvati altri antitumorali così concepiti per la leucemia mieloide cronica (imatinib), per alcuni carcinomi polmonari (gefinitib, erlotinib, bevacizumab e crizotinib), per per il melanoma avanzato (vemurafini, dabrafenib e tremetinib), per il tumore del colon-retto (cetuximab e panitumumab) e per altre forme ancora. Ma il cambiamento coinvolge anche altri settori. Nel 2012, per esempio, è arrivato sul mercato l'ivacaftor, un farmaco per la fibrosi cistica sviluppato con il contributo fondamentale delle associazioni di pazienti (che hanno raccolto ben ben 75 milioni di dollari), utile però solo al 4 per cento dei malati, portatori della mutazione chiamata G551D. E analisi genetiche preliminari, per decidere quali medicine usare e in che dosi, sono usate ormai di routine anche nella cura dell'Aids e dell'epatite C, in psichiatria, in pneumologia, in neurologia e in altri ambiti. La Fda, la potente autorità che regola la messa in commercio dei medicinali negli Usa, ha valutato che un terzo dei farmaci da lei approvati nel 2011 già prevedeva qualche forma di test genetico per i pazienti, al fine di valutarne l'efficacia, il dosaggio, i possibili effetti avversi, le interazioni con altre medicine. E il trend è in crescita: ogni anno si scoprono nuovi geni associati a malattie, e l'analisi del Dna umano ha già individuato migliaia di possibili nuovi bersagli terapeutici.

© Jane Ades, NHGRI.

Non solo Dna. Ma la medicina personalizzata trae vantaggio anche da tecnologie che con i geni non c'entrano nulla: quelle informatiche, per esempio, permettono di monitorare a distanza i malati cronici, per valutare in tempo reale l'efficacia delle cure, e modificare all'occorrenza le dosi dei farmaci e i tempi di somministrazione. Nel caso del diabete, uno studio recente dell'Istituto Mario Negri di Milano ha documentato l'efficacia del metodo: i 300 pazienti tenuti sotto controllo per un anno, avvisati e consigliati dai medici quando i loro valori glicemici erano sopra i livelli accettabili, hanno tenuto meglio sotto controllo la malattia, hanno avuto meno complicanze e sono ricorsi meno degli altri a visite specialistiche. Solo in Italia, si stima che i malati cronici che potrebbero avvantaggiarsi del monitoraggio a distanza sono almeno sette milioni e mezzo, e con l'invecchiamento della popolazione la cifra è destinata ad aumentare. L'altro settore che sta spingendo la medicina personalizzate è poi quello delle tecniche di imaging, come la Pet o la risonanza magnetica, che consentono ormai di visualizzare dettagli anatomici finissimi. Oltre che per fare diagnosi, questi metodi sono utili per programmare in anticipo gli interventi chirurgici, sapendo esattamente come sarà l'area in in cui si dovrà operare, e anche per costruire protesi su misura che si adattino perfettamente alle caratteristiche di chi ne ha bisogno.

Qualche dubbio. Ma c'è anche il rovescio della medaglia. La principale critica che viene mossa alla medicina personalizzata, e in particolare al settore farmaceutico, è il costo elevatissimo delle terapie. I nuovi farmaci hanno prezzi tali da limitarne l'impiego e in passato le aziende produttrici sono state accusate di fare speculazioni (si sono difese dicendo che lo sviluppo di questi prodotti è molto costoso). C'è poi il fatto che queste terapie, rivolte spesso a piccoli gruppi di malati, sono sperimentate su un numero ridotto di volontari prima di essere approvate: tipicamente i test coinvolgono 2-300 persone, contro le diverse migliaia arruolate nelle sperimentazioni dei farmaci più tradizionali. Per questo, il rischio che dopo la messa in commercio emergano effetti collaterali gravi è più elevato.

12 Marzo 2014 | Margherita Fronte