La terapia con cellule CAR-T è un esempio avanzato di medicina personalizzata, applicabile in diversi tipi di linfoma e nelle leucemie acute linfoblastiche e, prossimamente in Italia, anche nel mieloma multiplo. Ma come vengono individuati i pazienti idonei per questo trattamento e come sono indirizzati a un centro CAR-T certificato? Lo abbiamo chiesto al professor Mauro Krampera, Direttore presso l'Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata (AOUI) di Verona dell'UOC di Ematologia e Centro Trapianto di Midollo Osseo e Coordinatore del Gruppo Interdisciplinare CAR-T Cell Team.
Qual è il percorso di un paziente per arrivare a ricevere un trattamento con cellule CAR-T?
In generale, i pazienti che hanno i requisiti di idoneità per il trattamento vengono indirizzati da uno specialista a un centro di trattamento CAR-T certificato. Il team degli esperti del centro valuta quindi la candidabilità del paziente alla terapia CAR-T. Nel caso specifico del mieloma multiplo, la recente indicazione dell'agenzia regolatoria europea EMA (European Medicinal Agency), definisce che la terapia CAR-T è indicata in pazienti che hanno già ricevuto almeno tre linee di trattamento (comprendenti un inibitore del proteosoma, un immunomodulante e un anticorpo monoclonale anti-CD38), nei quali la malattia sia andata in progressione durante l'ultimo trattamento.
A partire dalla sua esperienza, come avviene "l'arruolamento" del paziente?
In Regione Veneto esiste dal 2016 la Rete Ematologica Veneta (REV), che raggruppa tutte le strutture cliniche in Poli ematologici, ciascuno coordinato da centri ematologici di primo livello ("hub") che interagiscono con centri di secondo e terzo livello ("spoke"). L'UOC di Ematologia dell'AOUI Verona è il centro coordinatore del Polo Ematologico di Verona e Rovigo. Per il reclutamento dei pazienti candidati al trattamento con CAR-T ci avvaliamo di questa rete, ed i centri di secondo e terzo livello fungono così da centri referral. Ogni settimana abbiamo una riunione telematica di tutto il CAR-T Cell Team, preceduta da una riunione telematica sui casi clinici a cui possono partecipare anche i centri di secondo e terzo livello, ognuno dei quali porta in discussione eventuali pazienti che potrebbero beneficiare di un trattamento CAR-T. Questo consente di identificare precocemente i pazienti candidabili, evitando così potenziali ritardi nell'arruolamento dei pazienti.
In pratica, il paziente viene seguito passo per passo?
Esatto, il paziente viene monitorato fin dalla prima linea di trattamento, dato che l'utilizzo di farmaci ad alto costo da parte dei centri "spoke" è subordinato all'autorizzazione da parte del centro "hub". In caso di recidiva o progressione di malattia e di fallimento delle linee successive di terapia, il caso viene discusso dal centro referral alla riunione telematica sui casi clinici e del CAR T Cell Team. Se il paziente ha i requisiti AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) per essere sottoposto alla terapia con CAR- T e non presenta controindicazioni, viene prodotto il documento di arruolamento; questo rappresenta per il paziente il giorno 0 di un percorso che lo vede costantemente protagonista, sempre informato di ogni fase della programmazione della terapia fatta su misura per lui.
Quali sono le fasi successive?
Previa esecuzione nel paziente di esami laboratoristici e strumentali di idoneità, si stabilisce il giorno della linfocito-aferesi, che consiste nel prelievo automatizzato del sangue e nella separazione dei linfociti T del paziente (autologhi) dal resto dei globuli bianchi. I linfociti vengono inviati (congelati o a fresco) al sito produttivo dell'Azienda Farmaceutica per essere trasformati in cellule CAR-T mediante ingegnerizzazione genica. In attesa di ricevere le cellule CAR-T autologhe, il paziente con malattia attiva viene sottoposto ad una terapia ponte ("bridge"), in modo da ridurre quanto più possibile la malattia prima di arrivare all'infusione di CAR-T, migliorandone così la potenziale efficacia terapeutica. Appena le cellule CAR-T sono pronte e vengono consegnate congelate al centro certificato per il trattamento, il paziente viene ricoverato per essere sottoposto ad una terapia immunosoppressiva ("linfo-depletiva"), che ha scopo di facilitare l'espansione delle cellule CAR-T che vengono infuse nel paziente da lì a pochi giorni. Tali cellule, infatti, sono progettate per espandersi e moltiplicarsi nel corpo, attaccando le cellule tumorali.
Dopo l'infusione, il paziente viene monitorato per circa 2 settimane per eventuali effetti collaterali e, se non ha reazioni avverse, torna a casa. Viene quindi seguito per alcune settimane in regime di Day Hospital, per controlli con esami di laboratorio e strumentali, e quindi riaffidato al centro referral da cui proviene. La situazione di ciascun paziente trattato viene aggiornata e discussa settimanalmente alla riunione telematica del CAR T Cell Team, in modo da aggiornare regolarmente il follow-up del paziente ed intervenire così tempestivamente in caso di complicanze o recidiva della malattia.
